32
ОБУЧЕНИЕ КЪМ САМОКОНТРОЛ
Проф. Мария Дамянова – д.м.н.
Обучението на диабетиците е на възрастта на инсулина и е въведено в клиничната практика от големия американски диабетолог Джослин, който оприличава липсата на обучение на диабетиците с управляване на кораб без компас.
Обучението на пациентите винаги е фигурирало в методите на лечение на опитните диабетолози, но глобалното решаване и регулиране на този проблем се преоткри през 1978 г. в Женева чрез създаване на т.н. Група за обучение на диабетиците към Европейската асоциация за изучаване на диабета.Тази група постави пред диабетолозите 2 задачи:
- - обучение на екипи, които да обучават
- - обучение на диабетиците – индивидуално и групово
За изпълнение на тези две задачи групата излезе през 1985 г. с 15 учебни писма, под редакторството на Асал, в които изложи основните принципи на обучение, паралелно с организиране на тридневни курсове на европейско ниво за обучение на обучаващите се.
В първото учебно писмо се подчертава, че обучението е ключова позиция за подобряване качеството на живот на диабетика, тъй като го предпазва от усложнения и намалява броя на хоспитализациите. Обучението е капитоловложение както за диабетиците, така и за здравния персонал, понеже спестява повече, отколкото да изразходва, време.
Минималните изисквания за обучение се нуждаят от познаване на характерните особености на диабетната популация – медицинска, личностна, ниво на интелегентност, познания върху диабета, мотивация, приемане на заболяването, страхови преживявания, психологическа нагласа и др. Тези данни определят индидидуалните нужди на всеки диабетик в програмата.
Екипът обучаващ диабетиците трябва да включва задължително лекар специалист –
диабетолог,поне една сестра, диетолог и психилог. При невъзможност да бъде осигурен такъв състав, е възможно обучението да се провежда и в по-малък състав.
В гупата за обучение трябва да бъдат допускани. освен диабетика и неговия антураж,
емоционална подкрепа за създаване на климат за взаимно сътрудничество между лекар и пациент. Взаимното доверие, както и взаимната колаборация между пациента и екипа са ключът за успеха на всеки член на екипа.
Необходимо е да си припомним старата максима на Сенека, че човек се учи не за училището, а за живота. Приложението на тази римска сентенция, валидна за здравите е валидна с много по-голяма сила, когато се отнася за живота на диабетика. Важно е да се изясни и да се знае какво точно трябва да се преподава на диабетика и какво той трябва да научи за живота си в съжителство със своя диабет.
Програмата трябва да бъде подбрана така, че да служи и да помага на пациентите. Обучението може да се провежда индивидуално или групово.
Индивидуалното обучение се провежда обикновено при новооткрити диабетици главно от тип 1 и бременни жени. Това обучение е интензивно две или три сесии на седмица.
Груповото обучение се провежда по-късно след откриването на диабета и периодично през клиничната еволюция на заболяването. Целта на груповото обучение е не само опресняване на знанията върху диабета, но и поощряване на взаимоотношенията между пациентите и между пациентите и членовете на обучаващия екип.
Методите на обучение са различни според нуждите на обучаващите се, като задължително се прави преглед на дневниците.
Обучаващият персонал е наложително да бъде компетентно подготвен за обучение на пациентите. Необходимо е организиране на интензивни кратки курсове в местните болници или районни центрове за обучение и диспансери.
Грижите за диабетика обхващат и обществеността. Тук се включват учителите, фармацевтите, спешните екипи на бърза помощ, полицаите, средствата за масова информация. Усилията трябва да бъдат насочени към изнасяне на компетентна информация, подпомагаща диабетика и предотвратяване на неверна и неточна информация върху същността на заболяването. Обучението на диабетиците е интегрална част от процеса за грижите към диабетика. Ето защо всички звена свързани с диабета трябва да положат максимални усилия за подпомагане и мотивиране на диабетиците към добър метаболитен контрол чрез правилно организиране на обучението.
Самоконтрол
Целта на самоконтрола е да въвлече болния и неговото семейство в процеса на контролиране на заболяването и да покаже дали взаимно определената терапевтична цел се постига. Обучението към самоконтрол дава възможност на диабетика да урежда живота си сам и да решава проблемите на всекидневието си самастоятелно. Самоконтролът дава посоката за регулиране на добрата обмяна и осигурява избягването на усложненията на диабета. Това налага самоконтролът да се упражнява системно и редовно. Мотивирането на диабетика и неговите близки към самоконтрол е дейност, която кара хората да научат това, което трябва да научат и да се държат по начин който подобава. Диабетиците чрез самоконтрола стават помощни сътрудници на лекаря вместо безпомощни наблюдатели.
Самоконтролът включва:
- редовно определяне на кръвната глюкоза и подържането й в границите на добър обменен контрол
- изследване на урината за захар и ацетон
- редовно водене на диабетния дневник
- самостоятелно инжектиране на инсулина въз основа на получените данни за кръвната глюкоза и урината редовно приемане на таблетните антидиабетни форми
- подбор на хранителните продукти за съставяне на диетичния режим
- вписване в диабетния дневник на налични инфекции или други събития довели до влошаване на обменния контрол
Съществуват различия във воденето на дневниците поради различията при двата вида диабет. Дневникът е личният паспорт на диабетика с който пациентът обсъжда периодично със своя лекар състоянието на обмяната си.
Възможността да се определя кръвната глюкоза в домашна обстановка с помощта на портативните глюкомери е истинска революция за лечението на диабета и този факт разреши въпроса за интензивното лечение и разкрепости диабетиците от оковите на диабета.
Какви трябва да бъдат целевите глюкозни стойности към които трябва да се стремим:
-кръвна глюкоза на гладно преди хранене - между 4 и 6.5 ммол
-кръвна глюкоза след нахранване - между 8 и 10 ммол
-захар в урината - липсва
-аценон в урината - липсва
Според Хюртер дозирането на инсулина при интензивно лечение е както следва:
Дневна инсулинова нужда:
деца - 1.0Е/кг.т.м. /телесна маса/
младежи - 0.8Е/кг.т.м..
възрастни - 0.7Е/кг.т.м.
Базални инсулинови нужди :
0.35Е/кг.т.м./ 24ч.
0.015Е/кг.т.м./час
Прандиални нужди за хлебна единица /ХЕ/:
сутрин: 1 – 2.0Е/ХЕ
обяд: 1.0 – 1.5Е/ХЕ
вечер: 1.5 -/ХЕ
Съотношение базална към прандиална инсулинова нужда /денонощна към след приемане на храна/:
деца - 35/65
младежи - 45/55
възрастни - 50/50
Корекция на прандиалната гликемия с бързодействащ инсулин :
Кръвна глюкоза под 2.2 ммол/ л , 40мг% - 2Е
2.2 - 4.4 ммол/л , 40-80мг% -1Е
4.0 - 6.5 мол/л , 80 - 120мг% 0Е
6.6 – 8.8ммол/л, 120 – 160мг% +1Е
8.8 – 11ммол/л, 160 – 200мг% +2Е
11.0 – 13 ммол/л , 200 – 240мг% +3Е
над 13.3 ммол/л , над 240мг% +4Е
Приема се, че 1 Е инсулин намалява средно гликемията с 1.7 – 2.25 ммол/л. Това разбира се е много индивидуално, тъй като инсулиновата чувствителност се определя от много фактори. Така напр. ако искаме да намалим една кръвна глюкоза на гладно от 10ммол/л на 5.5 ммол/л необходимо е да увеличим сутришната доза инсулин с 2Е. При наличност на висока гликемия сутрин е необходимо да се опита инжектирането на инсулина да се прави в 23 часа вечерта.
Най-важната предпоставка за прилагането на интензивното лечение е оптималното обучение на пациентите.
Според някои диабетолози интензивното лечение е показано след 11 годишна възраст. Въз основа на нашия опит обаче, ние сме на мнение, че показания за интензивно лечение е главно липсата на остатъчна инсулинова секреция, което се определя от инсулиновата доза, а именно над 0.8 – до 1.0Е/ кг.т.м. Интензивното лечение е показано при всички възрастови периоди, включително и кърмачетата, които се лекуват с малки дози инсулин.
Основен фактор при интензивното лечение си остава обучението към гликемичен контрол, т.е. мониторирането на гликемията за определяне на неободимата доза инсулин, съобразена със съответното хранене и различната по размер двигателна активност. Така диабетикът и неговото семейство могат чрез вариране на хранителния режим да регулират до известна степен своята инсулинова доза за постигане на близка до нормалната кръвна глюкоза, при което пациентът поема отговорността за собствената си съдба.