ОБЗОРНА СТАТИЯ  ЗА ДИАБЕТА

Проф. Д-р  Мария Дамянова

 

Драги приятели,

Разрешете ми да ви запозная съвършенно накратко с няколко думи за създаването и развитието на диабетните организации.

Българска Асоциация „ДИАБЕТ” е създадена през 1990 год от покойния проф. Колебинов. Тя е вече на 20 години и в нейния състав се включват  92 организации.

Бих искала да се спра макар и накратко  в исторически аспект на международните диабетни асоциации и тяхното развитие.

Първата публична диабетна организация е създадена още в 1926 год в Португалия и е наречена Португалска  асоциация за протекция на бедните диабетици. Тогава за първи път се издига искането за осигуряване на безплатен инсулин за тези, които не са в състояние да си осигурят животоспасяващотото лекарство.

През 1934 год се създава Британската диабетна асоциация /БДА/ по инициатива на д-р Лауренс, самият той диабетик. Тя става водеща  в Европа и развива многостранна организационна дейност, практическа, научно-експериментална с финансови постъпления, главно от дарителство на диабетни пациенти.

През 1949 год на един от поредните конгреси на БДА се дискутира въпросът за създаване на Международна диабетна организация и тази идея се осъществява следващата година /1950 год./ в Амстердам. Основна точка в устава на тази организация е лекари и пациенти да работят заедно за подобряване качеството на живот на диабетиците чрез постигане на оптимален метаболитен контрол.

През 1964 год. Европейските диабетни асоциации се съединяват в Европейска организация за изучаване на диабета – ЕАЕСД, на която организация аз имах честта да бъда член  на Изпълнителния комитет в продължение на 4 години от 1984 – 1988 год.

Впоследствие са сформирани различни групи  по отделните диабетни проблеми: лечение на тип 1 и тип 2 диабет, диабетно стъпало, диабет и бременност, група за изучаване на на храненето, група за обучение и др. Тази последна група изигра извънредно голяма роля за обучение на екипите за обучение на пациентите и самите пациенти.

През 1974 год се създаде Младежка диабетна асоциация, за детско-юношески диабет – ИСПАД поради специфичността на тази група пациенти.

През 1989 год. под егидата на СЗО и Международната диабетна федерация в Сент-Винсент – Италия се състоя среща на всички Европейски представители на организации на пациенти, експерти по диабета, правителствени здравни отдели, на която среща се обсъдиха      грижите за диабетиците, нивото и перспективите на научните изследвания. Участниците се споразумяха за общите цели и целите за 5 години.

Общите цели на декларацията включват:

Живот, който се доближава до нормалните очаквания за продължителност и качество  и непрекъснато подобряване на благосъстоянието на диабетиците.

Предотвратяване и лечение на усложненията чрез стимулиране на научните изследвания.

Намаляване с 1/3 на новите случаи със слепота, терминалната бъбречна недостатъчност, заболеемостта и смъртността от исхемична болест на сърцето.

Нормален изход на бременността при диабетичките.

Грижи и подкрепа на децата с диабет и техните семейства.

Стимулиране на международното сътрудничество при научните изследвания.

Създаване на независимост, равенство и самостоятелност на всички пациенти с диабет.

Резултатите, отчетени от всички диабетни центрове в Европа на конгреса в Барселона на ЕАЕСД в 1999 год., показаха по безспорен начин, че интензивното лечение с многократни инсулинови инжекции за подържане на кръвната глюкоза близка до нормата, намалява риска от настъпване на всички диабетни усложнения независимо от възрастта на пациента т.е. всички възрастови групи. Това открива разковничето за овладяване на усложненията, което значи превземане крепостта на усложненията, това значи удължаване живота на диабетиците.

Аз се занимавам с диабет от 1956 год. поради което средата на диабетиците е моя собствена среда. Освен това моето семейство е обременено с диабет, което още повече ме задължава да работя за диабетиците, за техните проблеми и да живея с тяхнатата съдба.

Диабетът е един най-големите социални проблеми в световен мащаб, чиято социална значимост се определя от многомилионнатата армия диабетици обхващаща 5% от човешката популация.

Захарният диабет е древно заболяване и като едно от най-древните заболявания то е толкова старо колкото и човешкия род. Историческите корени на ЗД се откриват още в египетските папируси и староиндийски медицински книги, наброяващи повече от 3000 – 3500 години.

През първия век  от новата ера Аратеус от Кападония въвежда понятието „ диабетес”, гръцка дума означаваща фонтан, водоскок, изтичам през, а китайците през това време наричат заболяването болест на жаждата. По късно римляните прибавят към понятието диабетес  и понятието  „мелитус”, латинска дума, която ще рече  медено сладък, захарен. Така още в най-дълбока древност се оформя наименованието на заболяването ДИАБЕТЕС МЕЛИТУС –захарен диабет , възприето от цял свят.

Проблемът диабет вълнува плеада изследователи през вековете, които се мъчат да разкрият тайните забулващи това мистериозно заболяване. Всеки един от тези изследователи, които аз наричам златотърсачи в кавички, открива по нещичко от тези тайни, някаква песъчинка или камъче, които поставя по трънливия път на научното дирене и така забодените нови жалони насочват посоката на по-нататъшните изследвания.

Деветнадесетият век е векът на новите големи и значими открития, чрез които се тръгва по правилния път на откриване на тайните около диабета. Тук ще спомена само откриването на панкреасните клетки групирани в острови от немския патологоанатом Лангерханс, наречени на неговото име и отстраняването на панкреаса от Минковски и фон Меринг. Това са двете най-светли пътеводни звезди осветляващи пътя към откриването на инсулина.

Особен интерес представлява начина на откриване на признаците на диабета и връзката на панкреаса, за която връзка допринася лабораторния санитар на Минковски. След премахване панкреаса на едно експпериментално куче, санитарят установил, че  кучето непрекъснато цяла нощ лаело, изпило няколко кофи вода и често уринирало. На сутринта санитарят посрещнал  Минковски с думите: г-н Минковски, Вашето оперирано куче  цяла нощ не престана да лае, беше много неспокойно, изпи няколко кофи вода, често уринираше и това което ми направи впечатление, е че когато стъпвах по пода на лабораторията, подметките на обувките ми  се залепваха по цимента. Така лабораторният прислужник поставил почти всички признаци на диабета настъпили след отстраняване панкреаса на кучето. По този начин се доказва причиннатата връзка между панкреаса и диабета в 1898 год.

През годините на 20 столетие изследванията вземат огромен характер и разкриват причините довеждащи до диабет, химичните  отклонения в кръвта и урината засягащи въглехидратната и мастната обмяна, откриването химичната структура на инсулина, наличието на два  вида диабет тип 1 и тип 2 и др.. Установи се ,че инсулинът играе роля на ключ, отварящ клетъчната врата за  навлизането на глюкозата вътре в клетката. При липса на инсулин вратата на клетката остава затворена и глюкозата са натрупва  в кръвта и тя започва да се излъчва с урината Това е причината подметките на санитаря да се залепват по пода на лабораторията.

Доказа се, че при разграждането на глюкозата вътре в клетката се получава енергия за организъма необходима за  всички  биологични процеси. При липса на инсулин тази енергия липсва и тя започва да се доставя от разграждането на мастите в организма и това е причината да се появи ацетон в кръвта, урината и дъха. Това са кисели продукти в кръвта, които стават причина за подкиселяване на организма и поява на кетоацидоза даже диабетна кома.

Откривателите на инсулина са канадските учени Фредериг Бантинг и Чарлс Бест. Фредериг Бантинг е бил физиолог и е извършвал продължително време експерименти за получаване на антидиабетния хормон. Активно е бил подпомаган от стажант лекари. Но в своята окончателна фаза на експерименталните си разработки, студентите е трябвало да излезат в лятна семестриална ваканция,който факт лишава Бантинг от студентската помощ. Тогава той помолил някой от студентите да остане да му помага доброволно през лятната ваканция. И тоя доброволец бил стажант лекаря Чарлз Бест. По силата на случайността Чарлс Бест е станал съучастник  на епохалното откритие на века на 29 срещу 30  юли 1921 година. През следващите години те продължават своята съвместна дейност и навлизат в историята на диабетологията  като откриватели на инсулина. След откриването на инсулина те заявяват: ИНСУЛИНЪТ НЕ Е НАША СОБСТВЕНОСТ, ТОЙ ПРИНАДЛЕЖИ НА ЦЯЛОТО ЧОВЕЧЕСТВО и са се отказали от правото на патентност да получават пари за всеки продаден флакон в света. Многомилионната армия диабетици от цял свят им благодари за този безценен дар спасил живота им. На експерименталното куче е бил изпитан безценния разтвор, наречен по-късно ИНСУЛИН. Първият диабетик в света на когото е бил спасен живота е 13 годишния Леонард Томсън от Великобритания, чиято майка го е пренесла на легло с кораб до Торонто.

През 1924 год. е присъдена Нобелова награда на Бантинг, която той е споделил с Бест .

Научните изследвания върху инсулина представляват една продължителна еволюция довела до революционни открития. След откриването на инсулина започва неговото фабрично производство.

През 1930 год. се получават бавнодействуващите депа-инсулини.

През 1970 год. се произвеждат монокомпонентните инсулини.

През 1980 год се осъществява производството на генната технология, инжектиращите устройства и инсулиновите помпи.

През 1990 год. се появяват инсулиновите аналози.

ХХІ век е векът на приложение на инсулиновите аналози, базиращи се на принципа на физиологичното инсулиново заместване, ключова стъпка  за подобряване на диабетните грижи и качеството на живот. Те осигуряват гъвкавост и удобство.

А сега нека да се спрем на профила на инсулиновите аналози.

В 1996 год. се появи първият бързодействуващ инсулинов аналог наречен ЛИСПРО. През 2000 год фирмата Ново-Нордиск произведе инсулин АСПАРТ. И двата инсулина са разтворими, бързодействуващи с по-физиологично действие по отношение на храненето, покриващи главно високата кръвна глюкоза след нахранване Те заместват бързодействуващия инсулин актрапид. Използват се главно при интензивното  лечение или т.н.  базално-болусен режим. Те навлизат в кръвообръщението само 10 – 15 минути след инжектирането, максималният им ефект е 1-2-3 часа и продължителността на действие  3-5 часа, т.е. много по-къса в сравнение с актрапид. Този профил на действие позволява:

1. веднага след инжектирането да се приема храна

2. да не се съобразява мястото на инжектиране

3.да се изоставят междинните закуски

4.намалява се теглото поради намаляване на инсулиновата доза във връзка с премахване на междинните закуски

5. подобрява се равновесието на кръвнозахарния контрол и намаляване на гликирания хемоглобин.

Следователно бързодействуващите инсулинови аналози имат редица предимства пред човешките бързодействуващи инсулини и са за предпочитане.

През 2000 год. се създаде и първия бавнодействуващ аналогов инсулин от фирмата Авентис наречен ЛАНТУС – ГЛАРЖИН. Характерно за него е, че ефектът му е плосък, стабилен, без връх с почти 24 часово действие. Той намалява честотата на нощните хипогликемии и сутрешните високи кръвни захари на гладно. Това го отличава от интермедиернте инсулини Инсулатард и Ленте. Той може да се прилага само  един път –вечер или два пъти сутрин и вечер с добър ефект при тип 2 диабет.

Ново-Нордиск създаде също един бавнодействуващ аналогов инсулин – ДЕТЕМИР-ЛЕВЕМИР и един смесен инсулин Ново-Микс – 30, заедно с ново инжектиращо устройство за Микс-30-флекс пен. Тези инсулини на Ново-Нордиск са с неутрална реакция поради което при инжектиране не са болезнени.

Заключението и за бавнодействудвуващите аналогови инсулини е в полза на тези инсулини. Те се за предпочитане пред интермедиерните човешки инсулини.

Макар и накратко е необходимо да се спрем на стратегията на инсулиновото лечение, а тя е стратегия на конвенционално и интензивно лечение.

Конвенционалният инсулинов режим е подходящ главно при диабет тип 2 и при децата, по време на началната ремисия.. Инсулиновите инжекции са една до две за денонощие, което означава, че дозата е малка.Използват се интермедиерни или смесени инсулини. При една част от пациентите  се налага комбинирано конвенционално лечение с  антидиабетни таблетки за постигане на добър метаболитен контрол.

При интензивното инсулиново лечение се цели да се наподоби собствената /физиологична / инсулинова секреция, т.е. функционирането на здрав работещ панкреас. Това се постига чрез инжектиране на бързодействуващ инсулин преди всяко хранене сутрин, на обяд и вечеря, а преди сън на дългодействуващ инсулин за покриване на базалните инсулинови нужди през денонощието / през нощта и в периодите между дневните хранения/. Този инсулинов режим се среща с най-различни наименования в литературата, но най физиологичното е базално-болусен режим, като болусно е нивото на инсулина преди хранене, а базално – през останалите часове на денонощието..

Докато броят на храненията при конвенционалния инсулинов режим е 6 до 7 пъти при интензивното лечение времето за хранене и количеството храна могат да се избират свободно. Това означава диабетикът да се храни три пъти дневно сутрин, на обяд и вечер, без да са задължителни междинните закуски.Интензивното инсулиново лечение се провежда главно при диабет тип 1 с аналогови инсулинови препарати.

В битката за постигане на добър контрол на обмяната най-големи трудности се срещат при честите сутрешни хиперглкемии дължащи се на две коренно различни явления:

Доун феномен или феноменът на зазоряването и Феноменът на Сомоги -

Феноменът на зазоряването е причинен от повишена секреция на  хипергликемизиращите хормони/растежен хормон, кортизол, тироксин, адреналин/, които повишават инсулиновите нужди между 4 и 8 часа сутринта. Много добър лечебен ефект се постига  с инжектиране на инсулин Левемир вечер. Феноменът на Сомоги се появява след нощна хипогликемия, която протича безсимптомно. След хипогликемия настъпва обикновенно хипергликемия, наречена реактивна хипергликемия, която е защитна реакция на организма срещу опасностите от ниската кръвна глюкоза.Нощната хипогликемия може да бъде доказана чрез измерване на кръвната глюкоза през 2-3 часа. Нормално   към2-3 часа през нощта кръвната глюкоза е най-ниска. При установяване на хипогликемия през нощта дозата на нощния инсулин се намалява с 10%.

 Лечение с таблетки -

Стратегията при лечение на ЗД тип 2 е различна от тази на тип ЗД тип 1. При част от пациентите лечението се започва с хранителен режим и двигателна активност. Ако обменните нарушения не могат да бъдат овладяни, се прибавят таблетки, които понижават нивото на кръвната глюкоза.

Абсолютно необходимо е да се знае, че те имат хипогликемичен ефект главно в следните случаи:

при хора над 40 годишна възраст

най-често с наднормено тегло или затлъстяване

когато панкреасът произвежда инсулин, даже и в по-голямо количество, но този инсулин не може да контролира нивото на кръвната  захар и да действува ефективно на периферните тъкани за усвояване на глюкозата.

У нас за лечение на тип 2 ЗД се използват    следните групи таблетки:

     Сулфанилурейни препарати /СУП/, към които принадлежат:

глибенкламид, манинил

гликазид / Диапрел, Диапрел МР, Нормодиаб/

глипизид / Минидиаб, Антидиаб, Глюкотрол ХЛ, Глюкопрес /

глимепирид / Амарил, Глипер, Глимед, Лимерал/

СУП са познати и прилагани повече от 50 години Техният механизъм на действие е комплексен, но главно е насочен към стимулиране на панкреаса да произвежда инсулин.Препаратите се всмукват много добре в храносмилателния тракт и се вземат 15-20 минути преди хранене.Медикаментите от групата на гликазида имат най-нисък риск за хипогликемия.

Бигванидни препарати.

Към тази група принадлежи Метформина, който се предлага под различни търговски наименования: Сиофор, Метфогама, Глюкофаг, Метфодиаб, Софамет. Основното действие на тези препарати е върху периферните тъкани /скелетните мускули/, като намаляват инсулиновата резистентност и увеличават използването на глюкозата. Освен това техният ефект засяга черния дроб, в който те подтискат производството на глюкоза  и червата, където намаляват всмукването на глюкозата. Това е механизмът на бигванидите , чрез който се осъществява техния хипогликемичен ефект.

Метформинът се препоръчва от Международните организации, занимаващи се с изучаване на диабета, още в първата стъпка на лечение при новооткрит диабет, заедно с промяна стила на живот / отслабване и двигателна активност/. Той е подходящ при диабетици с наднормено тегло или затлъстяване, заради благоприятния ефект върху механизмите, намаляващи телесната маса.. Приема се по време на хранене. При достигане на максимално ефективна доза, но без постигане на добър контрол на обмяната, се препоръчва включване на друг антидиабетен продукт /СУП, глитазон или инсулин/ . Това е втората стъпка при лечението на диабет тип 2 ЗД  препоръчана от Международните организации. Риск при прилагане на Метформина е получаване на лактатна ацидоза / подкиселяване на кръвта от натрупване на млечна киселина/, но този риск е незначителен – 0.03 случая на 1000 души. Необходимо е обаче да се знае, че Метформина е абсолютно неподходящ за лечение на пациенти с бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност и хронично чернодробно заболяване.

Тиазолидиони или известни като глитазони.

У нас е регистриран розиглитазонът Авандия. Медикаментите от тази група директно усилват чувствителността на тъканите / мускулна, мастна, черен дроб / към инсулина и затова са известни с наименованието „ инсулинови очувствители”. Тези медикаменти освен че понижават нивото на гликемията, подобряват и функцията на съдовете.Те повлияват обмяната на мастите и преразпределението им в организма/ преместване от коремните депа към подкожната мастна тъкан/ и намаляват мастите в черния дроб, увеличаващи се при затлъстяване и инсулнова резистентност.Глитазоните имат обаче токсичен ефект върху чернодробната функция поради което се налага при прилагането им контрол на чернодробните показатели.За разлика от Метформина, те могат да се използват при диабетици с намалена бъбречна функция, имат добра стомашно-чревна поносимост, обаче водят до задръжка на течности / отоци /, което причинява или влошава налична сърдечна недостатъчност.

Алфа-глюкозидазни инхибитори.

В нашата страна е регистриран медикаментът Акарбоза / Глюкобай /

Действието на този препарат се осъществява в тънките черва, където се забавя разграждането на въглехидратите, и по-такъв начин повишаването на кръвната глюкоза след нахранване е много по-бавно, което е благоприятно за постигане на добър обменен контрол.

Прандиални глюкозни регулатори.

Ние разполагаме с препарата Репа-глинидин- Ново –Норм

Характерно за този препарат е ,че той предизвиква секреция на инсулина след нахранване, но не и в периодите между храненията.Така се избягват гликемичните пикове след храна и се намалява рискът от хипогликемии.

Приема се непосредствено преди хрнене.

Инкретинови препарати.

Това са съвършенно нова група медикаменти за лечение на тип 2 ЗД. Тяхното действие се осъществява на хормонолно ниво върху инкретините- хормони произвеждащи се от клетките на стомашно-чревния тракт, които се отделят след нахранване, когато се повиши кръвната глюкоза,но не действат ако тя е ниска или нормална. Освен това тези препарати намаляват секрецията на хормона глюкагон, който подтиска производството на глюкоза в черния дроб. В резултат на тяхното действие се понижава гликемията. Могат да се комбинират с друг антидиабетен медикамент.

Механизмът на действие на антидиабетните медикаменти обобщено може да се представи по следния начин:

Медикаменти, които намаляват инсулиновата резистентност – тиазалидиндионите, метформин

Медикаменти, повишаващи инсулиновите нива / СУП, глинидини, инкретинови препарати /

Медикаменти, които забавят всмукването на въглехидратите –алфа-глюкозидазни инхибитори.

Изборът за започване на лечението с таблетки принадлежи на лекуващия лекар, който трябва да определи най-подходящия медикамент за постигане на добър контрол на диабета – един вид таблетки или впоследствие комбинация с няколко вида таблетки. При изчерпване на възможностите за постигане на желания лечебен резултат, се налага преминаване на лечение с инсулин, за да се избегнат съдовите усложнения.

 

 

Двигателна активност -

Двигателната активност / физическата активност / е съставна част от терапевтичната максима, чийто благотворен ефект  е отдавна познат и прилаган с успех. Изследванията за влиянието й върху човешкия организъм показват и доказват нейния многообразен ефект върху обмяната на глюкозата, мастите и хормоните. При диабетика двигателната активност зависи не само от продължителността и интензивността на мускулната работа, но и от наличността на инсулин по време на  извършване на двигателна активност. Ето защо при лош  обменен контрол физическото натоварване има обратен ефект върху обмяната – увеличава се образуването на кенонови тела, появява се ацетонурия и се задълбочават дерайлиранията в обмяната. Следователно, инсулинът не може да бъде заменен чрез повишаване на двигателната активност, и за да се изяви благоприятния ефект на физическото натоварване е необходим    достатъчно инсулин.

Тренингът е от много голямо значение за двигателната активност на диабетиците. Чрез него се повишава чувствителността на мускулите към инсулин, намалява се концентрацията на триглицеридите в кръвта и се увеличава концентрацията на добрите масти. Затова се препоръчва ежедневно натоварване, а не епизодични такива, един път в седмицата, които  може да подействуват като стрес за организма.

 

Самоконтрол и как се провежда и какво включва?

Целта на самоконтрола е диабетикът да участвува активно сам, а при децата и техните семейства да участват в процеса на лечението. Включването на родителите и близките на диабетика в обучението и самоконтрола е от голямо значение, тъй като те стават помощни сътрудници, вместо безпомощни наблюдатели на състоянието на своя близък.

Мотивирането на диабетика към самоконтрол е дейност, която го кара да научи, това което трябва да научи за своя диабет и да се държи по такав начин, че да живее активно, да решава проблемите на ежедневието си сам, да бъде в истинския смисъл условно здрав, спазвайки всички изисквания за постигане на добър обменен контрол, гаранция за отдалечаване на съдовите усложнения.

Какво включва самоконтролът?

- Редовно определяне на кръвната глюкоза и подържането й вграниците на добър обменен контрол / на гладно 4 – 6.5 ммол/л и след нахранване 8-10 ммол/л/

- Прецизно водене на диабетен дневник

- Самостоятелно инжектиране на инсулина, при децата след 6-7 години, а при възрастните диабетици точно спазване на определения от лекуващия лекар лечебен план и вписване в дневника на вида и количеството на инсулина и таблетките

- Изследване на урината за захар и ацетон

- Подбор на хранителните продукти подходящи за съставяне на диетичния режим

- Вписване в дневника наличието на инфекции и други събития довели до влошаване на обменния контрол

Дневникът за самоконтрол е различен  при двата типа диабет. Той е личният паспорт на диабетика, отразяващ до известна степен личните му качества,възпитание, култура и отговорност за собственото здраве и бъдеще на пациента. Дневникът е документът с който диабетикът обсъжда периодично със своя лекар състоянието на обмяната и евентуалните промени в лечебния план и поведение.

На тези контролни прегледи се обсъждат ученическите проблеми за професионално ориентиране, а при възрастните пациенти   евентуално възникнали лични и професионални проблеми.

В заключение трябва да подчертая, че ЗД е  неизлечимо заболяване, но при спазване на определени  условия диабетикът  може да живее толкова дълго колкото  и ако нямаше диабет, т.е. да бъде условно здрав.

Диабетолозите, които аз наричам златотърсачи продължават да се борят за откриването на ново средство, което да излекува диабетът и това ние очакваме очаквайте го и вие.