Certificat médical, Ärztliche Bescheinigung

This is to certify that /  Nous confirmons par la présente que/  Es wird bestätigt, dass
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Name of the patient /  Nom du patient/  Name des Patienten / der Patientin  
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Date of birth / né(e) le / geboren am            Place of residence / domicilié(e) à / wohnhaft in
Uses insulin and/or tablets to manage his/her diabetes. In order to ensure correct
therapy, the following should be carried when traveling:
Est diabétique traité (e) par insuline et/ou comprimés. Pour s’assurer une thérapie
appropriée lors d’éventuels déplacements, le patient doit emporter le matériel suivant :
Diabetiker (in) ist und mit Insulin und/oder Tabletten behandelt wird. Zur Sicherstellung einer
ordnungsgemäßen Therapie müssen auf Reisen folgende Gegenstände mitgeführt werden:
†  Insulin hypodermic syringes or pens/ Seringues ou stylo à insuline / Insulinspritzen oder Pens
†  Insulin cartridges/ Ampoules d’insuline / Insulinampullen
†  Insulin pump with accessories/ Pompe à insuline avec accessoires / Insulinpumpe mit  Zubehör
†  Glucagon syringe/ Seringues à glucagon / Glukagonspritze
†  Insulated cooling pack for insulin/ Boîte réfrigérée pour insuline / Kühlbox für Insulin
†  Bloodglucose meter / Lecteur de glycémie / Blutzuckermessgerät
†  Urine or blood glucose test strips/ Bandelettes glucose urinaires ou sanguines /
Harnzucker- oder Blutzucker-Teststreifen
†  Lancing device with lancets/ Stylo autopiqueur avec lancettes / Stechhilfe mit Lanzetten
†  Disinfectant/ Désinfectant / Desinfektionsmittel
†  Tablets/ Comprimés / Tabletten
†  Diet / Food provisions to manage diabetes / Aliments diététiques / Diätetische Lebensmittel 
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Date / Date / Datum                             Doctor´s  signature and stamp/
                                                Signature et cachet du médecin traitant /
                                                Unterschrift und Stempeldes behandelnden Arztes